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CARACTERÍSTICAS Y SINTOMATOLOGÍA

El mutismo selectivo es un trastorno de la conducta que se inicia en la infancia y que se caracteriza por la dificultad del niño, con competencia lingüística y comunicativa adecuada para su edad, para interactuar verbalmente con determinadas personas y en determinadas situaciones; es decir los niños con mutismo selectivo se comunican verbalmente con normalidad en los entornos más familiares y próximos y no lo hacen en entornos y situaciones menos familia res y/o con personas poco conocidas.

La característica esencial del mutismo selectivo es, por tanto, la inhibición persistente del habla en situaciones sociales específicas.

Su inicio se produce generalmente en los primeros años de vida, y se manifiesta generalmente, de forma evidente, cuando el niño se incorpora a la escuela infantil o se escolariza en los centros educativos.
Muchos niños y niñas con mutismo selectivo suelen presentar además algunos rasgos de personalidad característicos como timidez, retraimiento social, dependencia, perfeccionismo…

Esta inhibición del habla raramente remite de forma espontánea y puede prolongarse durante muchos años si no se interviene.

El mutismo selectivo conlleva altos niveles de sufrimiento personal, y tiene como consecuencia importantes problemas de adaptación al entorno. Puede mediatizar el desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente (siempre en función de su gravedad y del grado de generalización del rechazo a hablar) en el desarrollo social, personal y académico del niño.

Las siguientes características pueden presentarse en niños con Mutismo
Selectivo:

a. Mayor sensibilidad al ruido / muchedumbres / tacto (posible Trastorno de
La Integración Sensorial).

b. Dificultad para separarse de sus padres (especialmente en niños pequeños) y dificultades para dormir independientemente.

c. Introspectivo y sensible (parece entender el mundo que le rodea mejor que otros niños de su edad), y demuestra una mayor sensibilidad a los sentimientos y pensamientos de los demás.

d. Manifestaciones de problemas de conducta en el hogar, como ser muestras de: mal humor, inflexibilidad, dilatación de tareas escolares, llorar con facilidad, generar berrinches, necesidad de ejercer control, dar órdenes hablar excesivamente, creatividad y expresividad.

e. Inteligentes, perceptivos e inquisitivos.
f. Tendencias creativas y artísticas.

g. Tendencia a orinarse en la cama como a tener accidentes diurnos
(enuresis), a evitar los baños públicos (paruresis), y/o accidentes de deposiciones intestinales (encopresis).

h. Tendencia excesiva a preocuparse o a tener miedos no justificados
(generalmente-manifestados en niños mayores de seis años).
Aunque no se encuentren todos estos síntomas en todos los niños, los mismos son frecuentemente descritos por padres y profesores de niños con Mutismo
Selectivo. Está claro que el mutismo es sólo una de las muchas características que se atribuye a los niños con Mutismo Selectivo.

CAUSAS Y ETIOLOGÍA

Las causas del mutismo selectivo involucran los siguientes factores:
Sociales, ambientales, biológicos y factores relacionados con la ansiedad que causan el mutismo selectivo. La mayoría de estos niños con esta afección presentan cierta forma de fobia social externa.

Las causas más características son:
-Sobreprotección familiar.
-Falta de estimulación lingüística.
-Exigencia de los padres, exceso de preocupación más el hecho de que su hijo no hable.
-Trastorno familiar: divorcio, muerte de algún familiar etc.…
-Situaciones de bilingüismo mal integrado en ambientes lingüísticamente pobres.
-Déficit lingüístico hereditario sobre todo a nivel de memoria auditiva.

Algunos niños afectados tienen una historia familiar de mutismo selectivo, timidez extrema o problemas de ansiedad que pueden aumentar el riesgo de sufrir este problema.
Este trastorno es más común en niños menores de cinco años.

LA IMPLICACION Y ALTERACION QUE SUPONE SOBRE EL DESARROLLO DEL NIÑO.

La interferencia en la relación social y en la comunicación interpersonal es notoria desde el principio. Con mucha frecuencia, son niños con pocos amigos, que tienden a aislarse y a jugar solos en el recreo, que no son invitados o no acuden a los cumpleaños de los compañeros…
Sin embargo, la interferencia en el rendimiento escolar no se hace evidente hasta etapas posteriores. Por lo general, suelen ser niños con buenas capacidades intelectuales y sin dificultades de aprendizaje, pero la falta de comunicación y uso del lenguaje oral, interfiere en el aprendizaje de otros contenidos más complejos.
Si el mutismo selectivo persiste más allá de los 12 años hay menos probabilidad de restablecerse completamente.

Complicaciones:
- Menor rendimiento académico.
- Deterioro de las relaciones sociales.
- Aumento de los beneficios secundarios como la excesiva atención y la sobreprotección.
- Así mismo, el silencio persistente puede influir a que le incluyan en una clase o colegio inapropiados.

También, muchos pueden tener problemas psiquiátricos comórbidos (fobia social, trastorno por evitación, trastorno obsesivo compulsivo o fobia escolar)

TRATAMIENTO

El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en actuar en los tres principales problemas:

• El elevado nivel de ansiedad que presenta el niño en las situaciones sociales.
• La limitada experiencia que ha tenido el niño en hablar con otras personas que no sean sus familiares.
• El elevado apoyo que ha tenido en la comunicación no verbal.

TÉCNICAS

El tratamiento multidisciplinar utiliza diferentes técnicas basadas en la investigación:

1. reducir la ansiedad
2. exposición gradual a las situaciones temidas
3. modificación del comportamiento en la exposición gradual
4. auto-modelado de las reacciones adecuadas
5. grabar su voz o grabarlo en video en situaciones en las que se mostraba calmado.
6. Restructuración cognitiva para que el niño lo externalice.

Dependiendo de la extensión y la duración del problema, se requerirá la utilización de un mayor o menor número de técnicas.

Reducir la ansiedad

Este tratamiento incluye varios métodos para reducir la ansiedad. La medicación, discutida más adelante, puede reducir la ansiedad a través de cambios en las sustancias químicas dentro del cerebro. También se puede reducir la ansiedad mediante un entrenamiento en la relajación muscular profunda. Este entrenamiento será llevado a cabo en presencia de los padres u otros familiares para incrementar la confianza del niño. El niño solo tendrá que escuchar durante estas sesiones. La relajación muscular será enseñada y practicada, guiando al niño a hacerla mediante la respiración profunda. En casa realizará la relajación mediante las instrucciones en casete, el niño lo practicará dos veces al día por varias semanas, con la finalidad de que el mismo pueda relajarse con facilidad.

Exposición gradual y desensibilización

La exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con situaciones que producen ansiedad. Para el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente. La desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de situaciones crecientes de ansiedad. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse, se le pondrá en una situación en la cual el niño habla con tranquilidad, y de una forma gradual se le irán introduciendo personas dentro de esta situación mientras el niño continúa hablando. Por ejemplo, se graba la conversación cuando los padres están jugando, dibujando y hablando con su hijo en la oficina del terapeuta. Los padres fueron instruidos, previamente, para hacer preguntas y discutir actividades con el niño. En este momento, el terapeuta no está presente, por lo que el niño habla cómodamente en este entorno. Después, los padres, el niño y el terapeuta escuchan la conversación llevada a cabo previamente cuando no estaba el terapeuta. Luego, se vuelve a dejar que los padres y el niño continúen hablando con la puerta abierta y el terapeuta se coloca en la puerta. Posteriormente, el terapeuta, de manera gradual, se va ir introduciendo en la habitación y de forma progresiva va a establecer contacto visual con el niño, mientras el niño continúa hablando con los padres. Gradualmente, el terapeuta participará en la conversación. Una vez que el niño habla con el terapeuta, los padres se irán alejando de manera progresiva hasta que abandonan la habitación mientras el niño habla con el terapeuta. Cada uno de estos pasos es facilitado por el uso de recompensas cada vez que el niño habla en una nueva situación. El paso a una nueva situación es llevada a cabo siempre que el niño ha realizado cómodamente la situación previa.
Los pasos descritos previamente para romper el círculo del silencio son difíciles de alcanzar, se requerirán varias sesiones para llevar a cabo los diferentes procedimientos. Una vez que el niño habla con el terapeuta, se realizará un plan para generalizarlo a otras personas y a otros ambientes. Otras personas se irán añadiendo a las siguientes reuniones, incluyendo al profesor y otras personas que trabajan en el colegio. Al principio, se requerirá que el niño hable con el profesor a solas, cuando otros niños no están presentes. Pero posteriormente, otros niños se añadirán a la situación, aumentando el número de niños presentes de manera gradual. El objetivo final es que el niño pueda contestar preguntas al profesor y entablar conversaciones con sus compañeros de clase. Se promoverá la generalización de esta situación fuera del colegio, asignando a los padres la tarea de hacer hablar al niño con otros niños y con adultos tanto dentro como fuera de casa. Se planeará con los padres situaciones en las cuales el niño tendrá que hablar con ellos mientras gradualmente se van incorporando otras personas.
La exposición gradual ha fracasado en algunos casos en los que el niño no ha podido afrontar la mayoría de las situaciones incluso en condiciones confortables. En estos casos, se requerirán sesiones más extensas cuyo objetivo será que el niño deba cooperar a hablar brevemente antes de que pueda abandonar la clínica. Algunas de estas sesiones han requerido horas, pero se han seguido de resultados exitosos en la mayoría de los casos.

Modificación de comportamiento

Todos los pasos realizados en la exposición gradual deberían llevarse a cabo junto con un programa de reforzamiento. Las alabanzas sociales y otras formas de reforzamiento son obtenidas como recompensa para motivar al niño a afrontar su elevado nivel de ansiedad experimentada. Los padres deberían participar en la administración de recompensas, para que el niño perciba que la familia está deseando que él realice comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al niño a aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios agradables de los demás.

Auto-modelado y las grabaciones

El auto-modelado es el procedimiento mediante el cual una persona se observa a ella misma actuando de la mejor manera posible. Se realizan grabaciones especiales en video en las cuales el niño contesta a preguntas hechas por sus padres o el terapeuta. En otra sección del video el que hace las preguntas es el profesor u otra persona a quien el niño no ha hablado. Se realiza un modificación del video, mediante la cual se muestra a la persona con la que el niño no había hablado previamente, haciendo una pregunta seguido por la respuesta del niño, dando la impresión de que el niño está teniendo una conversación con esa persona.
Además, se ha observado que puede ser útil manejar las cintas, tanto de audio como de video, en las que habla el niño. Esto sirve para que otros niños vean que puede hablar, disminuyendo la ansiedad asociada al niño al ser observado por los otros niños, y disipando los miedos que el niño percibirá negativamente si le oyen o le ven hablar. El objetivo es que este método sea extendido desde el ambiente terapéutico al ambiente escolar.

Externalización del trastorno

Una vez que ellos empiezan a hacer progresos, muchos niños se muestran entusiasmados y con interés por seguir mejorando. Hay que ayudar a continuar con la motivación una vez que el niño ha empezado a hablar al terapeuta, esto es importante para que el niño considere que el trastorno es independiente de ellos. Ellos han comentado que el mutismo les manda mensajes para que estén cayados. Nosotros les proponemos que perciban el trastorno como algo malo y peligroso. Dándole atribuciones negativas, y contándoles que motiva que tengan un mal día. Según va progresando la terapia, se va preguntado al niño acerca de cómo han sido completadas las tareas y si el trastorno está ganando. Este método añade un elemento importante de motivación al tratamiento y probablemente ayuda a los niños a ganar control sobre el trastorno y esto modifica su manera de reaccionar. En concreto, los niños oposicionistas se manifiestan en contra del trastorno en vez de contra las personas que hablan.

Terapia con fármacos

Durante varios años se han utilizado un grupo de medicación psicótropa con éxitos limitados, hasta la aparición de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Los ISRS incrementan la influencia de la serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia que está descendida en los niños y adultos que reaccionan con ansiedad y que tienen trastornos de ansiedad. Cuando la influencia de la ansiedad se incrementa, la gente refiere que ellos pueden controlar sus reacciones de ansiedad y sus pensamientos sobre las preocupaciones. En el tratamiento del mutismo selectivo, se usan varios ISRS, como la sertralina, fluvoxamina y fenelcina, que producen un incremento en el número de situaciones en las que el niño habla.
Nuestra experiencia acerca de la medicación es que puede producir una mejora, pero no siempre en la función del lenguaje, la cual es una habilidad para hablar en casi todos los ambientes en los cuales esto es apropiado y requerido. Nosotros hemos observado buenos resultados en la función del lenguaje cuando terapia de conducta se apoya con la medicación. También hemos observado que la terapia de conducta cuando se asocia a medicación, permite eliminar la medicación cuando el niño va hablando cada vez en más ambientes. Nosotros hemos comparado casos en los que se administraba solo terapia de conducta y los que se combinaba con medicación que luego era retirada cuando mejoraban, y los profesores no observaron diferencias en la interacción social entre estos dos grupos.